Apotheek Rubroek - Inschrijven

Inschrijven

Vul hieronder uw gegevens in:

Voornaam:*
Achternaam:*
Geslacht:	Man Vrouw
Geboortedatum:*
BSN-nummer:*
Verzekeringsnummer:*
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Email:*
Telefoonnummer thuis:*
Mobiel nummer:*
Huidige apotheek:*
(Indien niet in lijst, voer hier in:)
Huidige huisarts:*
(Indien niet in lijst, voer hier in:)
Ik geef apotheek Rubroek toestemming mijn huisarts op de hoogte te brengen dat ik in het vervolg mijn geneesmiddelen via apotheek Rubroek te Rotterdam wil betrekken. Vriendelijk verzoek aan mijn huisarts mijn recepten in het vervolg naar apotheek Rubroek te zenden.

Toestemming delen medische gegevens
Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van noodzakelijke medische gegevens via de zorginfrastructuur voor raadpleging door andere zorgaanbieders. Zie voor meer informatie https://www.vzvz.nl/ of klik hier.

Ik geef toestemming om mijn medicatiegegevens anoniem te verstrekken aan onderzoeksinstituten ten behoeve van een medisch/farmaceutisch onderzoek met een algemeen belang.

Ik heb het Privacy beleid gelezen en ga hiermee akkoord.

Maak gratis gebruik van APPotheek en ervaar direct de voordelen.